| 1. ik voel me vaak moe en niet uitgerust als ik ’s morgens opsta | ja/nee |
| 2. ik zie op tegen de dag en het werk dat ik moet doen | ja/nee |
| 3. ik loop rond met een vraag | ja/nee |
| 4. ik heb behoefte aan iemand die me begrijpt | ja/nee |
| 5. ik loop maar te piekeren | ja/nee |
| 6. ik ben onrustig, kribbig en ongeduldig | ja/nee |
| 7. ik maak me zorgen | ja/nee |
| 8. ik ben verdrietig zonder dat ik weet waarom | ja/nee |
| 9. ik ben niet tevreden met mijn leven | ja/nee |
| 10. ik sluit me af van mijn familie en vrienden | ja/nee |
| 11. ik heb last van lichamelijke ongemakken | ja/nee |
| 12. problemen stapelen zich op | ja/nee |
| 13. ik maak me boos over leidinggevenden en collega’s | ja/nee |
| 14. er is iets wat mij erg bezig houdt | ja/nee |
| 15. ik voel me afhankelijk van wat anderen beslissen | ja/nee |
| 16. ik heb het gevoel dat anderen veel van mij verwachten | ja/nee |
| 17. ik weet niet wat ik moet doen | ja/nee |
| 18. ik kan niet tegen kritiek | ja/nee |
| 19. ik heb een slechte relatie met mijn vader/moeder | ja/nee |
| 20. ik voel me in de steek gelaten | ja/nee |
| 21. ik sta met mijn rug tegen de muur | ja/nee |
| 22. ik voel me volkomen vastzitten | ja/nee |
| 23. ik heb het gevoel dat ik in de val ben gelopen | ja/nee |
| 24. ik voel me erg kwetsbaar | ja/nee |
| 25. ik zou wel willen klagen of huilen | ja/nee |
| 26. ik ben niet in staat om me te concentreren | ja/nee |
| 27. ik voel me waardeloos | ja/nee |
| 28. ik voel me schuldig | ja/nee |
| 29. ik voel me teleurgesteld en gefrustreerd | ja/nee |
| 30. ik heb vaak het idee te worden buitengesloten | ja/nee |
Bij 5 of meer ja-antwoorden kan counseling of coaching helpen om weer grip te krijgen op uw leven.